:: FORMULARIO::

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PERFIL SOLICITADO/REQUESTED PROFILE

- EDAD/AGE:

- SEXO/GENDER:

- IDIOMA/LANGUAGE:

- EXPERIENCIA/EXPERIENCE:

- CONOCIMIENTO/KNOWLEDGE:

- HABILIDAD/ABILITY:

- OTROS/OTHERS:

INSERTE FOTO/INSERT PHOTO

Nota/Note: El tamaño de su foto debe ser máximo 50KB, y de extensión jpg o gif.

Foto/Photo:

INFORMACION PERSONAL/PERSONAL INFORMATION

*Apellidos/Last Names:

Paterno/First	Materno/Second

*Nombres/Names:

Primero/First	Segundo/Second

*Fecha de Nacimiento/ Date of Birth:	*Lugar de Nacimiento/ Place of Birth:	*Número de CI/ ID Number
- - Día/Day -Mes/Month -Año/Year

*Número del IESS/
Social Security No.:

*Sexo/Gender: Maculino/Male Femenino/Female

* Estado Civil/Marital Status:
Soltero(a)/Single Casado(a)/Married Viudo(a)/Widow(er) Divorciado(a)/Divorced Otros/Others

* Dirección Domiciliaria/Address:

Calle/Street:

Ciudad/City:

País/Country:

Estado/State:

Código Postal/Zip Code:

Avenida/Avenue: Teléfono/Home Phone:

E-Mail:

INFORMACIÓN PERSONAL ADICIONAL/ADDITIONAL PERSONAL INFORMATION

Cónyuge/Wife-Husband::

Nombres/Names:

Apellidos/Last Names:

Profesión o Actividad/Profession or Activity:

Número de Hijos/Child’s numbers:	Vive en Casa Propia/Own house: Alquilada/Rented: Con sus padres/Of your Parents: Otros/Others :

Hijo 1/Son 1 :

Nombre 1/Name 1:	Nombre 2/Name 2:	Fecha de Nacimiento/ Date of Birth:	Sexo/Gender:
			M F

Hijo 2/Son 2:

		Fecha de Nacimiento/ Date of Birth:	Sexo/Gender:
			M F

Hijo 3/Son 3:

		Fecha de Nacimiento/ Date of Birth:	Sexo/Gender:
			M F

Hijo 4/Son 4:

		Fecha de Nacimiento/ Date of Birth:	Sexo/Gender:
			M F

Día/Mes/Año
Day/Month/Year

Nombre de familiares consanguíneos o por afinidad que laboren en la empresa o que hayan laborado/ Name of relatives by consanguinity or affinity who toil or have toiled in the company:

Número de Cuenta Corriente/ Current account number:	Banco/Bank:

Número de Cuenta de Ahorros/ Saving account number:	Banco/Bank:

EDUCACION Y FORMACIÓN PROFESIONAL/EDUCATION AND PROFESSIONAL FORMATION

Escoja Educación y Formación Profesional:

Bachiller/Bachellor Degree:

Colegio en el que obtuvo su título de bachiller/
School where you obtained your bachelor degree

Fecha en que se incorporó:

Día/Mes/Año-Day/Month/Year

Título Académico/Academic Degree:

Universidad en el que obtuvo su título/
University where you obtained your academic degree:

Fecha en que se incorporó/
Date of incorporation:

Día/Mes/Año-Day/Month/Year

Título Técnico Superior/ Technical Degree:	Título 1/Degree 1:
	Título 2/Degree 1:

Instituto Tecnológico en el que obtuvo su título/
University where you obtained your technical degree:

Fecha en que se incorporó/
Date of incorporation:

Día/Mes/Año-Day/Month/Year

Post grado:

Universidad en el que obtuvo su título/
University where you obtained your post grade degree:

Fecha en que se incorporó/
Date of incorporation:

Día/Mes/Año-Day/Month/Year

Egresado de Universidad o Institutos Tecnológicos/Withdrawn of University or Technological Institutes:

Especialización o carrera que sigue o siguió/
Specialization or career followed:

Fecha en que egresó o de su última matricula/Date:

Día/Mes/Año-Day/Month/Year

Último curso o nivel aprobado/
Level approved:

Fecha en que egresó o de su última matricula/Date:

Día/Mes/Año-Day/Month/Year

Diplomados o entrenamientos con mínimo de 240 horas de clases/
Graduate or Training with minimun of 240 hours of clases:

Institución/Institution:

Fecha de Inicio/Date of Beginning:

Día/Mes/Año-Day/Month/Year

Temas del Entrenamiento/Training Subjects:

Fecha de Terminación/Date of Beginning:

Día/Mes/Año-Day/Month/Year

IDIOMAS EXTRANJEROS/FOREIGN LANGUAGES

*Idioma 1/Languages 1:
	Otros/Others:

Idioma 2/Languages 2:
	Otros/Others:

Idioma 3/Languages 3:
	Otros/Others:

EXPERIENCIA PROFESIONAL/PROFESSIONAL EXPERIENCE

Nombre de la empresa donde labora o laboró (Funciones Realizadas)/ Name of the company where it toils or it toiled:		Desde/From: Día/Mes/Año-Day/Month/Year Hasta/Until: Día/Mes/Año-Day/Month/Year Cargo/Position: Teléfono/Phone:

Nombre de la empresa donde labora o laboró (Funciones Realizadas)/ Name of the company where it toils or it toiled:		Desde/From: Día/Mes/Año-Day/Month/Year Hasta/Until: Día/Mes/Año-Day/Month/Year Cargo/Position: Teléfono/Phone:

Nombre de la empresa donde labora o laboró (Funciones Realizadas)/ Name of the company where it toils or it toiled:		Desde/From: Día/Mes/Año-Day/Month/Year Hasta/Until: Día/Mes/Año-Day/Month/Year Cargo/Position: Teléfono/Phone:

Nombre de la empresa donde labora o laboró (Funciones Realizadas)/ Name of the company where it toils or it toiled:		Desde/From: Día/Mes/Año-Day/Month/Year Hasta/Until: Día/Mes/Año-Day/Month/Year Cargo/Position: Teléfono/Phone:

REFERENCIAS PERSONALES QUE NO SEAN FAMILIARES/NONFAMILIAR REFERENCES

Referencia 1/Reference 1:
Nombres/Names:	Apellidos/Last Names:

Dirección/Address:
Teléfono Domicilio/Home Phone: Email:

Referencia 2/Reference 2:
Nombres/Names:	Apellidos/Last Names:

Dirección/Address:
Teléfono Domicilio/Home Phone: Email:

DATOS ADICIONALES PARA SOLICITANTES A BORDE DEL GALÁPAGOS EXPLORER

Matricula Mercante/
Seaman´s Identity Document Number:

Emisión/Issue Date

Caducidad/Expiration Date:

Polaroid:

Emisión/Issue Date

Caducidad/Expiration Date:

Ficha Médica/Medical Card:

Emisión/Issue Date

Caducidad/Expiration Date:

Especialización/Rank:

Tiempo de embarque en Especialización/Time on Board for each Rank:

Día/Mes/Año-Month/Day/Year

Tráfico Nacional/
National Traffic: Costero/Slab Fluvial Internacional/International: Alto Bordo

Por qué cree Ud. que está calificado para el trabajo que solicita?/
Why do you think you are qualify for this job?:

CURSOS EXIGIDOS POR LA STCW95

Cursos para oficiales y/o Tripulantes/Courses for Officers and	Emisión/ Issue Date:	Caducidad/ Expiration Date:
Principios fundamentales de seguridad en la navegación y supervivencia en el mar. (Actulización OMI).
Supervivencia personal en el mar (OM 1.19)
Familiarización en buques tanqueros (OMI 1.01)
Contingencias en la contaminación de hidrocarburos y respuestas del buque.
Operador de Sistema (A.R.P.A) (OMI 1.23)
Curso de G.M.D.S.S.
Destreza en el manejo de embarcaciones menores de salvamento (OMI 1.23)
Lucha contra incendio avanzado (OMI 1.23)
Cuidados médicos a bordo de un buque
Inglés Básico
	Día/Mes/Año Day/Month/Year	Día/Mes/Año Day/Month/Year

Declaro que los datos e informaciones suministrados en esta solicitud son verdaderos y exactos. Autorizo a Canodros S.A. a corroborar la veracidad de los mismos. Queda entendido que habré de someterme a aprobar satisfactoriamente las pruebas de calificación y aptitud. En opción al puesto que solicito, así como al examen practicado por un facultativo al servicio de Canodros S.A. El tiempo invertido en las pruebas precedentes, corre por cuenta y riesgo del suscrito y el hecho de que las pruebas y exámenes resulten aprobados, no obligan a Canodros S.A. a contratar mis servicios./

I Declare that the data and information provided in this request are true and exact. I authorize to Canodros S.A. to  corroborate the veracity of such. It is understood that there will be to be put under satisfactorily to approve the tests of  qualification and aptitude. In option to since I solicit, as well as to the examination practiced by a facultative one to the  service of Canodros S.A.. The time inverted in the preceding tests, runs by account and risk of the subscribed one and the  fact that the tests and examinations they are approved, does not force Canodros S.A. to contract my services.

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* Campos requeridos/
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